申请人郑重承诺：申请人明确本报名表各项内容的含义，所填写内容与事实相符，如有伪造、隐瞒等行为，愿承担由此带来的一切后果。
申请人签名 ______________ 填表日期______________
I. 个人信息
姓 名____________ 曾用名____________ 民族____________
性别 □男 □女 政治面貌 ____________ 是否华侨______
籍贯____________ 出生日期 ______年______月______日
身份证号：
电 话__________________ 手 机___________________________
传 真__________________ 电子信箱_________________________通信地址_____________ 省______________市_____________________________
______________________________________ 邮编____________
家庭住址__________________________________________________
家庭邮编_________________ 家庭电话____________________
请您指定一位紧急联系人 姓名_________________(先生/女士)
电话/手机___________________________________________
家庭成员情况
主要社会关系
II. 教育背景（从最高学位起始）
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学校及专业 |
学 位 |
学 历 |
起止时间
（年/月） |
重大成就 / 证明人 |
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从 年 月
至 年 月 |
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从 年 月
至 年 月 |
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从 年 月
至 年 月 |
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从 年 月
至 年 月 |
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III. 工作背景
请在下面的空格中详细填写您所从事过的所有工作，须明确每项工作的从事时间、职务，并简述担任该职务时的工作内容（从最近的工作开始）。
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起止年月 |
工作单位 |
部门及担任职务 |
工作简介/证明人 |
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从 年 月
至 年 月 |
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从 年 月
至 年 月 |
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从 年 月
至 年 月 |
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从 年 月
至 年 月 |
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工作年限： 年 |
管理工作年限： 年 |
（如不够写，可另附后。）
目前工作单位________________________________________________________________
职务________________________________担任此职务年限__________________________
目前年薪 元（人民币）
公司或单位员工人数______________________您下属员工人数____________________
公司总资产____________________________________________________元（人民币）
年度销售额 __________________________________________________元（人民币）
是否为上市公司 □是 □否
单位地址__________________省_________________市_____________________
单位邮编_______________
单位电话_______________ 单位传真_____________________
请标明贵单位的行业类别
□电讯业或信息产业 □医药或生物化学 □金融服务或投资
□房地产或建筑 □政府管理 □制造业
□商业贸易 □媒体/广告 □其他
请标明贵单位的性质
□ 政府机关/非盈利机构 □外商独资,请注明外方所属国别/地区____________
□ 集体 □中外合资，请注明外方所属国别/地区__________
□ 国有企业 □民营 □其他
IV. 荣誉和奖励（如有相关证书请将复印件附后）
V. 特长及爱好
为了方便我们组织课余活动，请提供您的业余生活信息：
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项目名称 |
喜好程度 / 水平 |
参加频率（次/月） |
特别说明 |
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VI. 推荐人
请提供两位您的推荐人的个人信息，其中一位必须是您的直接领导或者合伙人，另一位是了解您的学术与工作背景的权威人士。
◆ 直接领导或者合伙人
姓 名 (先生／女士) 职务 电话
单 位
◆ 其他推荐人
姓 名____________(先生／女士) 职务 电话
单 位_____________________________________
◆您是从哪个渠道了解北京科技大学经济管理学院EMBA 课程的？
□报纸、杂志和网站广告，请列出名称____________________________
□北京科技大学经济管理学院的各类材料
□北京科技大学经济管理学院各类培训班
□同事或朋友
□贵公司人力资源部
□其他_____________________________
VII. 个人论述（空白处不够表述可另附纸）
以下论述题是为了帮助我们更好地了解您的学术水平及工作能力，强项与弱项，个人态度和性格，您的工作业绩，事业目标及抱负等等，是我们录取您的重要环节。因为我们要录取一批经验丰富、兴趣广泛的学员，他们能够在攻读EMBA 的过程中受益，并促进这一项目的发展。请注意：您的答案没有对错之分。请给予详细并富有创意的答案以突出您的与众不同。
问题1.
您目前的工作单位的性质是什么？您主要负责什么工作？请以图表的形式介绍贵单位的组织结构。
问题2.
您认为自己有那些突出的强项及弱项？（例如逻辑推理能力，数学技能，公关技能，管理能力等等,但不必局限于上述能力）您认为作为一个成功的企业家，应该具备哪些基本素质？请阐述。
问题3.
您在目前及以前所从事的工作中取得过什么样的成就？您所遇到过的最具挑战性的管理难题是什么？您是怎样解决它的？
问题4.
您事业发展的最终目标是什么？读EMBA，对您达到这些目标有怎样的推动作用？
问题5.
您要花大量的时间在EMBA 项目，那么您要怎样将它融入您的日程计划？为完成这计划您预计会遇到什么样的困难？如何克服？
VIII．单位意见
请贵公司的一位高级主管完成下列内容:
公司名称
推荐该高层经理参加北京科技大学EMBA 学位教育课程。公司同意此人一旦被录取，可以每月占用两个工作日来北京科技大学学习。
授权主管签名 日期
职位
地址
邮政编码 __________________
电话
传真
E-MAIL （ 单位盖章 ）
学费来源：
□ 公司全额支付
□ 公司部分支付（公司支付学费的 ％）
□ 本人支付：
□ 其他来源：
联系方式：
北京科技大学EMBA教育中心（深圳教学点）
地址： 深圳市福田区深南中路核电大厦406室
报 名 资 料 清 单
EMBA 申请者提交报名材料后，我们将根据下列各项核查所寄材料是否齐全。
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序号 |
验收项目 |
验收标记 |
说 明 |
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1 |
报名申请表 |
□ |
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2 |
清晰的身份证复印件、名片2份 |
□ |
贴一份在报名表第 3 页 |
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3 |
学历（学位）证书复印件2份 |
□ |
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4 |
推荐信
两封 |
直接领导或者合伙人 |
□ |
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其他推荐人 |
□ |
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5 |
八张1寸彩色蓝底近照。 |
□ |
一张贴在报名表第 3 页 |
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6 |
自命题论文，不少于2000字。 |
□ |
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7 |
其他资格证书、获奖证书 |
□ |
根据情况提供 |
以下由EMBA 项目办公室填写
评 价
北京科技大学EMBA教育中心（深圳教学点）
地址： 深圳市福田区深南中路核电大厦406室
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0755-88842400 0755-83692700 0755-88844436 