档案编号: 填表日期：
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姓名 |
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申报专业 |
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准考证号 |
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身份证号码 |
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电话 |
手机： |
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原毕业院校、毕业专业及层次 |
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申 请 免 考 课 程 情 况 |
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原所学课程（提供盖章学籍表）
或证书种类 |
成 绩 |
学 时 |
免考课程代码 |
免考课程名称 |
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原始证件名称及其件数 |
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初审意见 |
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终审意见 |
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注：1档案编号、意见栏由自考办填写
2证书种类：非学历证书名称和级别。如：全国英语等级考试证书三级
3如仅是非学历证书免试，原毕业学校、专业栏目不要填写
4原始证件名称及件数填写示范：成人高考专科毕业证书1件、计算机等级证书1件
5本表一式四份（内容不得涂改），填一份复印三份
